Почему антибиотики перестают работать. 7 историй на примере казахстанской семьи

Если вы узнали в этих историях себя или своих близких, то вам нужно знать о последствиях такой угрозы как AMR.

Материал создан в рамках «SAU BOL» – информационно-образовательной кампании, направленной на повышение осведомленности о зоонозных инфекциях – болезнях, передающихся от животных к человеку. Ее запустили ЮНИСЕФ Казахстан, Агентство США по международному развитию (USAID) и Национальный центр общественного здравоохранения Министерства здравоохранения РК (НЦОЗ РК). Смотрите все материалы в социальных сетях по хэштегу #SAUBOL2024.

AMR (Antimicrobial resistance) – антимикробная резистентность. ВОЗ относит эту проблему к числу 10 глобальных угроз здоровью людей. От невозможности в критической ситуации подобрать антибиотик ежегодно умирает около 1,3 млн человек в мире. Еще почти в 5 млн случаях устойчивость к антибиотикам оказывается одним из сопутствующих факторов в летальном исходе пациентов. Цифры постоянно растут и в конечном итоге это может привести к тому, что антибиотики перестанут работать. Мы больше не сможем использовать их при операциях, кесаревом сечении или пересадке органов.

На примере одной семьи мы расскажем, как формируется устойчивость к антибиотикам и что может сделать каждый из нас, чтобы притормозить этот процесс.

Знакомьтесь, это семья Омаровых из Костаная. Папа Ануар – менеджер в банке, мама Гульмира работает инженером-технологом, дочка Айсауле учится в начальной школе, а сын Елдар ходит в садик. Бабушка Айгуль Болатовна и дедушка Кенжебек Шакирович живут отдельно, но недалеко от семьи и часто навещают внуков.

История №1. Аптека не больница

Папа Ануар всегда легко переживал сезон простуд. Помогало ему в этом увлечение горными лыжами. А в этом году что-то пошло не так. Начиная с сентября Ануар через каждую неделю-две хватал очередную инфекцию, которые постоянно циркулировали в офисе. Катание на лыжах тоже приходилось пропускать, потому что то температура, то слабость. Дойти до врача никак не получалось. Но через пару месяцев, сразу после нового года, Ануар сдался – и после работы, почувствовав, что снова заболевает, заехал в аптеку, чтобы «какое-нибудь лекарство» взять . Хотя обычно так не делал и перед покупкой всегда дотошно изучал инструкции.

В аптеке как всегда было много народа. Пока Ануар стоял в очереди, на него напал очередной приступ кашля. Подошла его очередь, Ануар описал свои симптомы и попросил «что-нибудь эффективное». Фармацевт назвала популярный антибиотик широкого действия. Ануар кивнул: «Лишь бы помогло».

Но тут из-за спины раздался голос: «Мужчина, вы для начала к врачу сходите. При таком спазматическом кашле препараты этого ряда не рекомендуются. Они только усилят кашель». Женщина в очереди строго смотрела на Ануара, а затем переключилась на фармацевта: «А вы, наверное, забыли, что антибиотики в нашей стране могут продаваться только по рецепту от врача? Еще раз увижу подобное в вашей аптеке, сообщу об этом в Комитет фармконтроля».

Фармацевт на этих словах покраснела и убрала руку с протянутым Ануару препаратом: «Знаете, вам действительно лучше сначала сходить к врачу». Ануар устало пожал плечами и поехал домой. До врача он все-таки дошел, но рецепта на антибиотик так и не получил – инфекция была вирусной.

Ляззат Ералиева,
инфекционист, д.м.н., профессор

– Применение антибиотиков в большинстве случаев – прерогатива стационара. В случае с сезонными инфекциями чаще всего виноваты вирусы, которые антибиотиками не лечатся. И продажа антимикробных препаратов без рецепта, согласно Кодексу о здоровье, у нас запрещена. В европейских странах этот запрет давно работает. Потому что там врачи намного раньше нас столкнулись с проблемой антибиотикорезистентности, когда бактерии уже не реагируют на распространенные антибиотики.

История №2. Призраки ковида

До того, как Ануар дошел до врача со своим затянувшимся кашлем, он заглянул в гости к родителям и рассказал о произошедшем в аптеке. Айгуль Болатовна раздраженно всплеснула руками и стала жаловаться, что уже нельзя купить лекарство в аптеке. Потом вспомнила, что в разгар пандемии она по совету знакомой скупила в ближайшей аптеке весь азитромицин (антибиотик широкого действия против инфекций нижних и верхних дыхательных путей, а также лор-органов).

Айгуль Болатовна достала упаковку антибиотика и протянула Ануару: «На, балам, выпей это лекарство. В инструкции написано, что оно от многого помогает». Ануар на секунду задумался, вспомнил слова врача о вирусной инфекции, а потом отрицательно покачал головой – не надо.

Айгуль Болатовна обиженно поджала губы: «Ну, как знаешь – ходи дальше кашляй». А ее супруг, Кенжебек Шакирович, шутливо уточнил: «Айгуль, а ты срок годности давно проверяла? А то лекарство уже может быть просрочено». Айгуль Болатовна сердито глянула на мужа, но все-таки начала искать срок годности на пачке. Найдя, нахмурила брови еще сильнее и пошла выкидывать таблетки в мусор.

Дарига Жазыхбай,
клинический микробиолог, докторант

– В конце 2021 – начале 2022 года в разгар COVID-19 у нас в детском стационаре начал часто высеиваться гемолитический стрептококк у детей с ангиной, тонзиллитом, скарлатиной, который опасен своими ревматическими осложнениями (поражением сердца и суставов и возможным развитием гломерулонефрита). И знаете, что меня удивляло? То, что ранее чувствительные стрептококки резко стали устойчивыми к азитромицину. И это, к сожалению, напрямую говорит о его повышенном потреблении. Вспомнить хотя бы первую волну ковида, когда все принимали этот антибиотик без показаний. Вообще препаратом первой линии при стрептококке является антибиотик ряда пенициллинов. И, к примеру, детям в возрасте до 5 лет в первую очередь рекомендуется амоксициллин. Вся эта ситуация происходила 2-3 года назад. Представляете, как обстоят дела с резистентностью сейчас?

История №3. Лечение без лечения

Вирусная инфекция, которой заболел Ануар, зацепила и старшую дочку. Через два дня Айсауле проснулась с заложенным носом, больным горлом и температурой 37,4 градуса. Мама Гульмира вздохнула и повела дочку в поликлинику.

Пока Гульмира с дочкой сидели в очереди, другие женщины обменивались мнениями о новом участковом педиатре. Одна сетовала, что новая молодая врач из категории «продвинутых», которые все чаще встречаются в клиниках и при простудах рекомендуют только отпаивать ребенка и давать жаропонижающее, если температура выше 38,5 – и всё.

Другая сокрушалась, как же не хватает предыдущего врача, которая ушла на пенсию: «Вот она нормальное лечение прописывала, не меньше чем на 10 пунктов. И в нос, в горло, и антибиотик обязательно – все, как положено. Хоть понятно, что лечишь ребенка, а не ерундой страдаешь…»

Гульмира не успела дослушать, подошла их с дочерью очередь. Они вошли в кабинет. За столом сидела молодая врач. На вопрос «какие жалобы?», Гульмира рассказала, что муж подхватил какую-то вирусную инфекцию и, скорее всего, дочь заразилась от него.

Врач посмотрела горло Айсауле, нос и уши, послушала легкие и подтвердила – ОРВИ. Начала выписывать рекомендации и, действительно, их было немного: промывать нос физраствором, обильное питье и покой. «Если вдруг станет хуже, приходите без очереди. Но не должно. Так что приходите на следующей неделе за справкой для школы. И главное – обильное питье и прохладный температурный режим в комнате».

Ляззат Ералиева,
инфекционист, д.м.н., профессор

– Не менее 80% детских инфекций – вирусного происхождения, где нет необходимости в антибиотиках. Но при этом большинство врачей все же назначают антибиотик при ОРВИ, опасаясь осложнений или просто идя на поводу у родителей. На самом деле не будет бактериальных осложнений, если все правильно сделать. Я всегда говорю родителям: если вы будете четко следовать всем рекомендациям, мы обойдемся без антибиотиков. И это базовые рекомендации: постоянное питье, нормальная влажность в комнате и жаропонижающее при необходимости. Но ко мне на прием все чаще попадают залеченные дети, когда у ребенка аллергическая реакция практически на все антибиотики, потому что слишком много их принимали. И ты уже ничего не можешь подобрать в случае необходимости. Или встречается такое, что ребенок принимал антибиотики из категории резерва, которые мы должны использовать только в реанимации. И часто родители сами покупали их без назначения врача. Просто потому, что где-то в чатах прочитали, что это хорошее эффективное лекарство.

История №4. Искаженные рекомендации

Сезон простуд в семье Омаровых приостановился, и мама Гульмира засобиралась к стоматологу. Давно планировала удалить зуб мудрости, который периодически ныл и не давал покоя.

Во время операции по удалению врачу пришлось сильно разрезать десну, чтобы достать все части зуба. После удаления доктор расписал все необходимые действия для обработки швов и уточнил: «Есть ли у вас аллергия на антибиотики?». Получив отрицательный ответ, выписал лекарство, «чтобы избежать воспаления». Гульмира по дороге домой зашла в аптеку, купила все рекомендованное и даже не подумала усомниться в рекомендациях опытного доктора.

Алуа Искакова,
врач-клинический фармаколог

– В назначении антибиотика «на всякий случай» при удалении зубов зачастую нет необходимости. По международным протоколам, антибиотик применяется только в отдельных случаях. Например, при протезировании зубов у пациентов, которые ранее перенесли операцию на клапаны сердца. Этой группе пациентов антибиотики необходимы в качестве профилактики, чтобы не развился инфекционный эндокардит. Это едва ли не единственное показание для назначения антибиотиков при стоматологических операциях. Но эта схема лечения теперь применяется почти ко всем пациентам. А ведь еще бывает лекарственная несовместимость с антибиотиками, хотя в основном спрашивают только про аллергию. Также я часто сталкивалась с тем, что стоматологи назначают антибиотик из группы фторхинолонов (антибиотик широкого действия, относится к группе Watch – поднадзорные). Меня это обескураживает, потому что точек приложения для препарата нет. Тем более, если антибиотик действительно нужен по мнению врача, то стандартно назначаются антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов.

История №5. Когда антибиотики уже бессильны

Семья Омаровых собралась на традиционный воскресный ужин у родителей. Во время обсуждения повседневных забот Айгуль Болатовна вдруг вспомнила сюжет из новостей, который ее напугал.

«Представляете, одна женщина умерла от сепсиса (инфекционное заражение кровотока и, как следствие, всего организма). И ей не смогли помочь – не подействовал ни один антибиотик. Сказали, это из-за того, что у нее была какая-то супербактерия. А до этого она несколько лет путешествовала по миру. А вы тоже мотаетесь по разным странам. Лучше бы по родной стране поездили бы. Вы же до Катон-Карагая так и не доехали, а там так хорошо!»

Кенжебек Шакирович молча кивает и продолжает есть бешбармак, чтобы не вступать в спор с распалившейся Айгуль Болатовной. Ануар же, напротив, решил дополнить тему про реанимации рассказом своего приятеля-врача.

«Знаете, что мне недавно Кайрат рассказал? Что пациентов в больницах стараются держать в реанимации только по необходимости и поскорее перевести в палату. Потому что в реанимации есть своя очень устойчивая флора из-за того, что там, в основном, лежат пациенты с тяжелыми состояниями и постоянно применяются антибиотики. Для этого существует даже отдельный термин – ммм…. мультирезистентные бактерии, вот. Находиться в реанимации они могут повсюду – даже на стенах, хоть их постоянно моют. Но проблема в том, что на такие бактерии уже не действуют антисептики и антибиотики, у них выработалась стойкая защита. Поэтому, чем дольше пациент лежит в реанимации, тем выше риск заражения такой опасной штукой. И как сказал Кайрат, это может стать причиной ухудшения состояния пациента или даже смерти».

Алена Лавриненко,
PhD, зав. научно-исследовательской лабораторией медицинского университета Караганды, член межведомственной координационной группы по AMR в РК

– Приоритетные патогены, для которых идет разработка новых антибиотиков во всем мире, есть и в стенах наших казахстанских стационаров. Основные возбудители, которые могут стать причиной сепсиса, пневмоний в реанимации и хирургии – это синегнойная палочка, ацинетобактер баумании, клебсиелла пневмония. После пандемии резко подняла голову именно клебсиелла пневмония. Это микроорганизм «грязных рук», который передается контактным, воздушно-капельным путем. Возможно, нерациональное использование масок, несвоевременная их смена привели к распространению данного патогена. В Казахстане 10-15 лет назад на первом месте в списке госпитальных (внутрибольничных) инфекций был золотистый стафилококк, который являлся причиной сепсиса рожениц и детей. Этот возбудитель никуда не исчез, но сейчас его чаще можно встретить, например, в ожоговых отделениях при инфекциях мягких тканей.

До пандемии самым агрессивным и устойчивым к антимикробным препаратам был ацинетобактер баумании – причина тяжелых пневмоний, сепсиса, уроинфекций у ослабленных пациентов в реанимации и хирургии. После пандемии наблюдается рост описанной ранее клебсиеллы пневмонии, а также классических микроорганизмов, вызывающих пневмонии, рожистое воспаление, ангины.

Несмотря на то, что в Казахстане проводится вакцинация против пневмококковой инфекции ( прививка «Превенар» у детей до 1,5 лет), мы часто встречаем его в числе причин инфекционных заболеваний у детей и людей старше 65 лет. Инфекции, вызванные этим возбудителем, протекают достаточно сложно, с большим количеством осложнений. Лечение только антибиотиками. И именно поэтому так важен максимальный охват вакцинацией, чтобы избежать распространения инфекции и дальнейших осложнений.

История №6. Колоть или не колоть

Дедушка Кенжебек Шакирович тоже простыл и слег с температурой 38 градусов. Айгуль Болатовна тут же вызвала участкового врача.

Бабушка сразу же стала требовать у него «нормального» лечения: «Доктор, давайте только без этих новомодных рекомендаций водичкой отпаивать и жаропонижающее давать. Выпишите сильное лекарство, системы, чтобы сразу помогло».

Доктор осмотрела пациента, но не стала выписывать антибиотик, назначив сначала анализы для определения природы инфекции – бактериальной или вирусной.

Однако после ухода врача, Айгуль Болатовна вытащила оставшиеся с прошлой болезни антибиотики в ампулах и позвонила знакомой медсестре, которая сможет приходить к ним и делать уколы Кенжебеку Шакировичу.

Алуа Искакова,
врач-клинический фармаколог

– У нас, фармакологов, есть выражение: «Для того, чтобы НЕ назначить лекарственные препараты, нужно знать гораздо больше, чем для того чтобы их назначить». То есть ты должен быть настолько уверен в своих знаниях, чтобы уметь отличать одно состояние от другого, чтобы не назначить все подряд и не приготовить коктейль, который ударит пушкой по воробьям.

Также существует миф, что антибиотики в парентеральном виде (через уколы и капельницы) более эффективны, хотя это не так. Доказано, что те антибиотики, которые мы применяем внутрь, не менее эффективны. И когда говоришь об этом пациентам, они отвечают: нет, вы что, я же так сильно болею, мне нужна капельница. Я называю это эффектом инвазивности, когда пациент будет думать: «вот, я хожу и получаю в стационаре эффективные капельницы». Хотя это прерогатива стационаров, когда больной постоянно находится в больнице во время лечения. На амбулаторном этапе, когда пациент не ложится в больницу, а приходит к врачу за назначением, рекомендуются лекарства в виде таблеток и суспензий, чтобы их можно было принимать дома самостоятельно.

История №7. Лечения по накатанной не бывает

Когда Елдар только пошел в садик, то сразу же начал часто болеть. «Адаптация» – равнодушно пожимали плечами врачи в поликлинике и воспитатели в саду.

В лечении второго ребенка Гульмира была уже менее тревожна и более опытна, старалась не залечивать ребенка лекарствами и обходиться базовыми рекомендациями при ОРВИ. Но в какой-то момент у Елдара случились осложнения и пришлось подключать антибиотик по рекомендации врача.

Антибиотик помог, и ребенок быстро пошел на поправку. И потом, о чудо, не болел почти месяц. Гульмира уже начала подумывать о том, чтобы снова вернуться на работу на полный день. Но тут Елдар снова заболел. Симптомы были схожи с предыдущим эпизодом, и мама решила снова прибегнуть к антибиотику, который так хорошо помог в прошлый раз. Но такого же быстрого эффекта не получилось. Гульмира самостоятельно немного увеличила дозировку. Эффект превзошел ожидания… у Елдара началась диарея, которую невозможно было остановить. Пришлось снова обращаться к врачу за помощью.

Ляззат Ералиева,
инфекционист, д.м.н., профессор

– Есть определенные правила назначения антибиотиков, которые преподают всем студентам-медикам на фармакологии. Одно из основных правил: нельзя принимать антибиотики из одной группы, если заболел в короткий промежуток времени. Нужно менять антибиотик, иначе к нему развивается устойчивость. А еще хуже, если разовьется устойчивость ко всей группе антибиотиков, к которой он относится. И все из-за того, что родители занимаются самолечением или берут рецепты из родительских чатов, не понимая того, что на самом деле антибиотик–антибиотику рознь. Каждое заболевание лечится определенной группой антибиотика, поэтому нельзя назначать их самостоятельно. Иначе, когда ребенок заболеет чем-нибудь серьезным, мы не сможем подобрать ему антибиотик. Это прямая дорога к антимикробной резистентности у конкретного ребенка.

Помимо этого, у антибиотиков могут быть побочные эффекты. Нередко ко мне на прием приходят дети леченные-перелеченные, которым назначали лечение онлайн. Они приходят с гастритом, с поносом – антибиотик-ассоциированной диареей. И это все тяжело лечится. Если запущенный случай, то снова приходится подключать антибиотик. И это палка о двух концах – мы лечим от антибиотик-ассоциированной диареи, применяя антибиотик. Получается порочный круг, и это очень сложно на самом деле.

… Наконец, череда болезней у Омаровых закончилась, и семья решила последовать рекомендациям старшего поколения. Во время каникул они отправились на машине исследовать родную страну – прямиком до Катон-Карагайского национального парка. Потому что у отдыха на природе, в отличие от антибиотиков, нет противопоказаний. И он наверняка помогает реже болеть и чувствовать себя лучше.

КАК ЕЩЕ МЫ СОЗДАЕМ ОПАСНЫЕ СУПЕРБАКТЕРИИ

Александр Иванков,
доктор медицины, независимый исследователь в области общественного здравоохранения

– Важно понимать, что причины формирования устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам (к антибиотикам), не ограничены только пациентом, нарушающим дисциплину лечения, а также врачом, нерационально назначающим антибактериальное лечение.

Я бы выделил ещё четыре фактора влияющих на формирование и распространение антибиотикорезистентности:

Нерациональное применение антибиотиков в сельском хозяйстве.
Недобросовестное соблюдение правил хранения и продажи пищевых продуктов.
Загрязнение окружающей среды антибиотиками.
Низкий бытовой уровень санитарии.

Так, например по данным публично доступных исследований, в Казахстане проводили замеры и обнаружили, что в каждом четвертом сырном продукте, в котором обнаруживали инфекционного возбудителя, бактерия была полирезистентна к антибиотикам. При замерах сточных вод в крупных мегаполисах Казахстана обнаруживаются следы загрязнений различными лекарствами, в том числе антибиотиками. Подобная ситуация по загрязнению сточных вод наблюдается не только в Казахстане, но и в других странах. Авторы исследования предполагают, что обнаруженные концентрации могут влиять на здоровье человека.

Это не означает, что все продукты, которые нас окружают, абсолютно опасны. Но эти научно доказанные сведения подтверждают, что среда, формируемая человеком в Казахстане, способствует понижению восприимчивости микроорганизмов к антибиотикам.

При этом, в условиях, когда в стране только 48,1% населения используют туалеты со сливом, у нас добавляется еще один важный участник выращивания устойчивых к антибиотикам бактерий – выгребная яма.

Всё это приводит к ситуации, когда человек находится в среде с низким уровнем медицинской грамотности, когда и он сам хочет быстро выпить одну таблетку от всех проблем, и врач может выписать то, что не нужно, и фармацевт продает антибиотик, который может быть не показан, и руки помыть негде. И все это в недалеком будущем может привести к невозможности использовать антибиотики там, где они жизненно необходимы, например, при операциях.

По прогнозам, количество смертей от инфекций, вызванных инфекциями, устойчивыми к антибиотикам, вырастет в 10 раз к 2050 году.

✏️ Автор: Инесса Цой-Шлапак
👓 Научный редактор: Асель Мусабекова
🗒️ Редакторы: Дия Батенова, Айжан Мадиходжаева
🖼️ Иллюстратор: Максим Еремкин